本記事では、傷病手当金がもらえない8つのケースと退職後の注意点、確実に受給するための対策を詳しく解説します。
傷病手当金の支給条件を確認しよう
傷病手当金がもらえないケースを理解するためには、まず支給条件を正しく把握することが重要です。傷病手当金を受給するには、以下の4つの条件をすべて満たす必要があります。1つでも欠けていると、申請しても支給されません。
ここでは、それぞれの条件について詳しく解説していきます。
業務外の病気やケガであること
傷病手当金の1つ目の条件は、仕事を休む原因が「業務外」の病気やケガであることです。
具体的には、プライベートでの事故によるケガ、インフルエンザなどの感染症、うつ病や適応障害といった精神疾患など、仕事とは関係のない理由で療養が必要になった場合が該当します。入院に限らず、医師の指示による自宅療養も対象となります。
一方、業務中や通勤途中に発生した病気やケガは傷病手当金の対象外です。これらは労災保険（労働者災害補償保険）の「休業補償給付」として扱われるため、管轄が異なります。また、美容整形など病気やケガとみなされないものも支給対象外となるので注意しましょう。
療養のため労務不能であること
2つ目の条件は、病気やケガのために「労務不能」と判断されることです。
労務不能とは、これまで従事していた仕事ができない状態を指します。この判断は自己申告ではなく、医師の意見や診断をもとに、被保険者の業務内容や症状を総合的に考慮して健康保険の保険者（協会けんぽや健康保険組合）が行います。
そのため、自己判断で会社を休んでいるだけでは傷病手当金は支給されません。必ず医療機関を受診し、医師から「仕事ができない状態である」という証明を受ける必要があります。申請書には医師が記入する「療養担当者記入欄」があり、ここに労務不能の意見が記載されていることが支給の前提となります。
連続3日間の待期期間を満たすこと
3つ目の条件は、「連続する3日間の待期期間」を満たしていることです。
傷病手当金は、病気やケガで仕事を休み始めた日から連続して3日間休んだ後の4日目から支給されます。この最初の3日間を「待期期間」と呼び、この期間中は傷病手当金が支給されません。
待期期間について押さえておきたいポイントは以下の通りです。
- 3日間は必ず「連続」していなければならない
- 有給休暇を取得した日も待期期間にカウントできる
- 土日・祝日などの公休日も待期期間に含まれる
- 待期期間中に給与が支払われていても問題ない
たとえば、月曜日に休み、火曜日に出勤し、水曜日・木曜日に休んだ場合、休みが連続していないため待期期間は完成しません。この場合、傷病手当金は1日も支給されないことになります。
休業中に給与の支払いがないこと
4つ目の条件は、休業している期間中に給与の支払いがないことです。
傷病手当金は、休業によって収入が得られなくなった人の生活を保障するための制度です。そのため、会社から給与が支払われている場合は、原則として支給対象外となります。
ただし、会社から支払われる給与の日額が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。たとえば、傷病手当金の日額が6,000円で、会社からの給与が日額2,000円の場合、差額の4,000円が傷病手当金として支給される仕組みです。
なお、有給休暇を取得して給与が全額支払われている日は、傷病手当金の支給対象外です。有給休暇が残っている場合は、有給消化後に傷病手当金を申請するという流れが一般的です。
傷病手当金がもらえない8つのケース
傷病手当金は、支給条件を満たしていても実際には受給できないケースが少なくありません。申請前に「もらえないケース」を把握しておくことで、不支給のリスクを避けられます。
ここでは、傷病手当金がもらえない代表的な8つのケースを詳しく解説します。
国民健康保険の加入者である場合
傷病手当金がもらえない最も基本的なケースは、国民健康保険に加入している場合です。
傷病手当金は、協会けんぽや健康保険組合など「被用者保険」に加入している会社員や公務員を対象とした制度です。自営業者やフリーランス、個人事業主が加入する国民健康保険には、原則として傷病手当金の制度がありません。
これは、国民健康保険が「給与の喪失」という概念を前提としない制度であるためです。ただし、過去には新型コロナウイルス感染症の拡大時に、一部の自治体で国民健康保険加入者の被用者（雇われて働いている人）に対して特例的に傷病手当金が支給されるケースもありました。
なお、パートやアルバイトであっても、勤務先の健康保険（社会保険）に加入していれば傷病手当金の対象となります。自分がどの健康保険に加入しているか、保険証で確認しておきましょう。
業務上・通勤中の病気やケガの場合
仕事中や通勤途中に発生した病気やケガは、傷病手当金の対象外です。
業務上または通勤中の災害によるケガや病気は、健康保険ではなく労災保険（労働者災害補償保険）の管轄となります。労災保険からは「休業補償給付」として、休業4日目から給付基礎日額の80%（休業補償給付60%+休業特別支給金20%）が支給されます。
たとえば、以下のようなケースは労災保険の対象となり、傷病手当金は支給されません。
- 職場での作業中に転倒してケガをした
- 通勤中の交通事故で負傷した
- 仕事のストレスが原因でうつ病を発症した
特に精神疾患については、業務起因性の判断が難しい場合があります。仕事が原因で発症したうつ病は労災の対象ですが、プライベートな理由で発症した場合は傷病手当金の対象となります。判断に迷う場合は、労働基準監督署や健康保険の窓口に相談しましょう。
待期期間3日間が完成していない場合
傷病手当金は、連続3日間の「待期期間」が完成しなければ1日も支給されません。
待期期間とは、病気やケガで仕事を休み始めてから連続して休んだ最初の3日間のことです。この3日間は支給対象外となり、4日目以降から傷病手当金が支給されます。重要なのは、3日間が「連続」している必要があるという点です。
待期期間が完成しない具体例
待期期間が完成しないパターンを具体的に見てみましょう。
ケース1：途中で出勤してしまった場合
- 月曜日：体調不良で休み
- 火曜日：無理して出勤
- 水曜日：再び休み
- 木曜日：休み
このケースでは、火曜日の出勤によって休みが途切れてしまい、待期期間が完成しません。水曜日から新たに待期期間がスタートするため、最低でも水曜日・木曜日・金曜日と連続して休む必要があります。
ケース2：断続的に休んでいる場合
- 月曜日：休み
- 火曜日：出勤
- 水曜日：休み
- 木曜日：出勤
- 金曜日：休み
このように休みと出勤を繰り返している場合、いつまでも待期期間は完成せず、傷病手当金は支給されません。
なお、土日・祝日の公休日や有給休暇を取得した日は待期期間にカウントできます。たとえば「金曜日・土曜日・日曜日」と連続して休めば、待期期間は完成します。
休業中に給与が支払われている場合
休業中に会社から給与が支払われている場合、傷病手当金は原則として支給されません。
傷病手当金は「給与が受けられないことによる収入減少を補う」ための制度であるため、すでに給与が支払われている場合は支給要件を満たさないと判断されます。
具体的には、以下のような場合が該当します。
- 有給休暇を取得して給与が全額支払われている
- 会社独自の休業補償制度により給与が支払われている
- 病気休暇制度で給与が支給されている
ただし、支払われている給与の日額が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が傷病手当金として支給されます。たとえば、傷病手当金の日額が8,000円で、会社から支払われる給与が日額5,000円の場合、差額の3,000円を受給できます。
有給休暇を使い切ってから傷病手当金を申請するか、最初から傷病手当金を申請するかは、金額や会社の制度を比較して判断しましょう。
医師が労務不能と認めていない場合
傷病手当金を受給するには、医師から「労務不能」と認められる必要があります。
労務不能とは、病気やケガにより従来の仕事ができない状態を指します。この判断は医師の意見をもとに、保険者（協会けんぽや健康保険組合）が行います。
傷病手当金の申請書には「療養担当者記入欄」があり、医師が労務不能の期間や意見を記載します。ここで医師が「労務不能とは認められない」「軽作業なら可能」と判断した場合、傷病手当金は支給されない可能性があります。
特に精神疾患の場合、症状に波があり客観的な判断が難しいことから、労務不能と認められにくいケースもあります。診察時には、具体的な症状（睡眠障害、倦怠感、集中力の低下など）や、仕事にどのような支障が出ているかを医師に正確に伝えることが重要です。
通院せず自己判断で休んでいる場合
医療機関を受診せずに自己判断で会社を休んでいる場合、傷病手当金は支給されません。
傷病手当金の申請には、医師による「労務不能」の証明が不可欠です。通院が不定期だったり、自己判断で長期間受診しなかったりすると、医師がその期間の就労可否を判断できないため、証明書を書いてもらえない可能性があります。
たとえば、「体調が悪いから」と1週間休んだものの、病院を受診したのは最終日だけだった場合、医師は最初の6日間について労務不能だったと証明することが困難です。結果として、その期間の傷病手当金は支給されないことになります。
傷病手当金を申請する予定がある場合は、休業開始時に必ず医療機関を受診し、継続的に通院して経過を記録してもらうことが大切です。
美容整形など病気とみなされない場合
美容整形のように病気やケガとみなされない理由で仕事を休んだ場合、傷病手当金は支給されません。
傷病手当金は「病気やケガの療養」が支給要件となっているため、健康保険の給付対象とならない自己都合の施術は対象外です。
具体的には、以下のような場合が該当します。
- 美容整形手術を受けた
- 審美歯科治療（ホワイトニングなど）を受けた
- 予防接種の副反応で休んだ（一部例外あり）
ただし、健康保険が適用されない自費診療であっても、病気やケガの治療目的であれば傷病手当金の対象となる場合があります。たとえば、先進医療や保険適用外の治療法であっても、医師が「労務不能」と認めれば支給される可能性があります。
申請書類に不備がある場合
傷病手当金の支給条件を満たしていても、申請書類に不備があると支給が遅れたり、不支給となったりすることがあります。
傷病手当金の申請には「健康保険傷病手当金支給申請書」を提出する必要があり、この申請書は以下の3者がそれぞれ記入します。
- 被保険者記入欄：本人が記入（氏名、振込口座、申請期間など）
- 事業主記入欄：会社が記入（勤務状況、給与の支払い状況など）
- 療養担当者記入欄：医師が記入（傷病名、労務不能期間、意見など）
書類の不備として多いのは、記入漏れや記載内容の不一致です。特に、申請期間と医師が証明した労務不能期間にずれがあると、審査に時間がかかったり、一部の期間が不支給となったりします。
また、申請期限にも注意が必要です。傷病手当金の申請権は、労務不能だった日の翌日から2年で時効により消滅します。退職後も継続して申請する場合は、期限を過ぎないよう定期的に手続きを行いましょう。
他の給付と併給で支給調整されるケース
傷病手当金の支給条件を満たしていても、他の公的給付を受けている場合は支給が停止または減額されることがあります。これは、同じ期間に複数の所得保障を重複して受け取ることを防ぐための調整制度です。
ここでは、傷病手当金と併給調整される4つのケースについて解説します。
出産手当金を受給している場合
傷病手当金と出産手当金の両方の受給条件を満たしている場合、出産手当金が優先して支給されます。
出産手当金とは、出産のために会社を休み、給与が支払われない場合に健康保険から支給される手当金です。出産日以前42日（多胎妊娠の場合は98日）から出産日後56日までの期間が対象となります。
たとえば、妊娠中につわり（妊娠悪阻）がひどく傷病手当金を受給していた人が、そのまま産前休業に入った場合、出産手当金の支給期間中は傷病手当金が支給停止となります。
ただし、出産手当金の日額が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が傷病手当金として支給されます。
【計算例】
- 傷病手当金の日額：7,000円
- 出産手当金の日額：5,500円
- 差額：1,500円 → この差額が傷病手当金として支給される
出産予定日が近づいている方は、それぞれの手当金の日額を事前に確認しておくとよいでしょう。
障害厚生年金・障害手当金を受給中の場合
傷病手当金の支給原因となった病気やケガと同じ理由で障害厚生年金または障害手当金を受給している場合、傷病手当金は原則として支給されません。
障害厚生年金は、厚生年金に加入している人が障害状態になったときに支給される年金です。傷病手当金と同じ傷病で障害認定を受けた場合、障害厚生年金が優先され、傷病手当金は支給停止となります。
ただし、以下のケースでは差額が支給されます。
【障害厚生年金との調整】 障害厚生年金の日額（年金額÷360）が傷病手当金の日額より少ない場合、その差額が傷病手当金として支給されます。障害基礎年金も同時に受給している場合は、両方の年金を合算した額で比較します。
【計算例】
- 傷病手当金の日額：6,500円
- 障害厚生年金の日額（年額180万円÷360）：5,000円
- 差額：1,500円 → この差額が傷病手当金として支給される
【障害手当金との調整】 障害手当金は、障害厚生年金に該当するより軽い障害状態のときに一時金として支給されるものです。障害手当金を受給している場合、傷病手当金の累計額が障害手当金の金額に達するまでは、傷病手当金が支給停止となります。
老齢退職年金を受給している場合
退職後に傷病手当金の継続給付を受けている人が、老齢厚生年金や老齢基礎年金などの老齢退職年金を受給し始めた場合、傷病手当金は支給されなくなります。
この調整は、退職後に傷病手当金を受給しているケースに限られます。在職中に傷病手当金と老齢年金を同時に受け取れる状態であっても、在職中は調整されません。
ただし、老齢退職年金の日額（年金額÷360）が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が傷病手当金として支給されます。
【計算例】
- 傷病手当金の日額：8,000円
- 老齢厚生年金の日額（年額200万円÷360）：約5,556円
- 差額：約2,444円 → この差額が傷病手当金として支給される
退職後に傷病手当金を受給する予定がある方は、年金の受給開始時期も考慮して計画を立てることをおすすめします。なお、年金を受給していることを届け出ずに傷病手当金を受け取ると、後日返還を求められる可能性があるため注意が必要です。
労災保険の休業補償給付を受けている場合
労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、傷病手当金は支給されません。
休業補償給付は、業務上または通勤中の病気やケガで休業した場合に労災保険から支給される給付金です。傷病手当金とは対象となる傷病が異なりますが、以下の2つのケースで調整が行われます。
ケース1：同一の傷病で過去に休業補償給付を受けていた場合
以前、業務上の病気やケガで休業補償給付を受けていた人が、同じ傷病で再び働けなくなった場合、傷病手当金は支給されません。たとえば、過去に仕事中の事故で腰を痛めて休業補償給付を受けた人が、同じ腰痛で再び休業する場合が該当します。
ケース2：別の原因で休業補償給付を受けている期間中の場合
業務外の病気やケガで療養中であっても、別の原因で労災保険の休業補償給付を受けている期間中は、傷病手当金が支給されません。
たとえば、プライベートで骨折して療養中（傷病手当金の対象）に、別件で業務上のケガによる休業補償給付を受けている場合、その期間は傷病手当金が支給停止となります。
ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が傷病手当金として支給されます。
【ポイントまとめ】
他の給付との併給調整では、基本的に「傷病手当金より高額な給付がある場合は傷病手当金を停止し、低額な場合は差額を支給する」という原則があります。複数の給付を受け取れる可能性がある場合は、それぞれの金額を比較し、適切な申請を行いましょう。不明点は加入している健康保険の窓口や年金事務所に確認することをおすすめします。
傷病手当金を確実に受給するための対策
傷病手当金がもらえないケースを理解したら、次は確実に受給するための対策を講じましょう。事前の準備と正確な情報把握によって、不支給のリスクを大幅に減らすことができます。
ここでは、傷病手当金をスムーズに受給するための4つの対策を解説します。
医師に症状と仕事への影響を正確に伝える
傷病手当金の受給には、医師による「労務不能」の証明が不可欠です。診察時には、症状や仕事への影響を具体的かつ正確に伝えましょう。
医師は限られた診察時間の中で患者の状態を判断します。「なんとなく体調が悪い」「仕事に行きたくない」といった曖昧な表現では、労務不能と判断してもらえない可能性があります。
診察時に伝えるべきポイントは以下の通りです。
- 具体的な症状：睡眠障害、食欲不振、頭痛、倦怠感、集中力の低下など
- 症状の程度：「眠れない日が週に何日ある」「食事が1日1回しか取れない」など数値で表現
- 仕事への支障：「パソコン作業が30分以上続けられない」「通勤電車に乗ると動悸がする」など
- 日常生活への影響：「外出ができない」「家事ができない」など
特に精神疾患の場合は、外見からは判断しづらいため、症状を詳しく伝えることが重要です。事前にメモを用意しておくと、診察時に漏れなく伝えられます。
また、担当医には「傷病手当金を申請する予定である」ことも伝えておきましょう。医師が申請書の記入に必要な情報を意識して診察・記録してくれるようになります。
会社の人事担当者と事前に連携する
傷病手当金の申請をスムーズに進めるためには、会社の人事・総務担当者との連携が欠かせません。休業前または休業開始直後に、以下の点を確認しておきましょう。
確認すべき項目
- 傷病手当金の申請手続きの流れ
- 申請書の入手方法（会社から受け取るか、自分でダウンロードするか）
- 事業主記入欄の担当者と提出先
- 給与の支払い状況（欠勤控除の有無、有給休暇の残日数など）
- 会社独自の休業補償制度の有無
- 休職に関する社内規定
特に「給与の支払い状況」は傷病手当金の支給可否に直接関わります。欠勤した日に給与が発生するのか、有給休暇を使うのか使わないのかを明確にしておくことで、申請書の記載内容と実際の給与支払い状況の不一致を防げます。
また、申請書の「事業主記入欄」は会社が記入する必要があります。担当者に依頼するタイミングや、記入にかかる日数も事前に確認しておくと、申請の遅れを防ぐことができます。
申請書類の記入漏れをチェックする
申請書類の不備は、支給の遅れや不支給の原因となります。提出前に記入漏れや誤りがないか、入念にチェックしましょう。
傷病手当金支給申請書は、以下の3者がそれぞれ記入します。
| 記入欄 | 記入者 | 主な記入内容 |
|---|---|---|
| 被保険者記入欄 | 本人 | 氏名、住所、振込口座、申請期間など |
| 事業主記入欄 | 会社 | 勤務状況、給与の支払い状況、出勤簿の情報など |
| 療養担当者記入欄 | 医師 | 傷病名、療養期間、労務不能と認めた期間、意見など |
よくある不備と対策
- 申請期間の不一致：被保険者が記入した申請期間と、医師が証明した労務不能期間が異なると審査に時間がかかります。事前に医師と申請期間を確認しておきましょう。
- 振込口座の誤り：口座番号や名義の誤りは振込エラーの原因になります。通帳やキャッシュカードを見ながら正確に記入しましょう。
- 押印漏れ：必要な箇所に押印がないと書類が受理されません（押印不要の場合もあるため、申請先に確認しましょう）。
- 添付書類の不足：状況によっては追加書類が必要です。初回申請時や、転職・退職後の申請では特に注意が必要です。
提出前にコピーを取っておくと、万が一の紛失や不備の確認に役立ちます。
申請期限の2年以内に手続きを行う
傷病手当金の申請には時効があります。労務不能だった日の翌日から2年以内に申請しないと、権利が消滅してしまうため注意が必要です。
時効は「労務不能だった日ごと」に進行します。たとえば、2024年1月1日から休業を開始した場合、2024年1月1日分の傷病手当金は2026年1月2日に時効を迎えます。まとめて申請する場合でも、古い日付から順に時効が成立していく点に注意しましょう。
申請のタイミング
傷病手当金は、給与の締め日ごとに1か月単位で申請するのが一般的です。事業主記入欄には給与の支払い状況を記載する必要があるため、給与が確定してから申請する流れになります。
ただし、申請から支給までには通常2週間〜1か月程度かかります。生活費の確保が必要な場合は、できるだけ早めに申請することをおすすめします。
長期休業・退職後の注意点
長期間休業している場合や退職後も継続して受給する場合は、定期的に申請手続きを行う必要があります。「まとめて後から申請しよう」と先延ばしにすると、うっかり時効を過ぎてしまう可能性があります。
休業が長引く場合は、1〜2か月ごとに定期的に申請する習慣をつけておくと安心です。スマートフォンのカレンダーやリマインダー機能を活用して、申請時期を忘れないようにしましょう。
まとめ：傷病手当金がもらえないケースを事前に確認して確実に受給しよう
傷病手当金は、病気やケガで働けなくなったときの生活を支える重要な制度です。しかし、支給条件を満たしていないと受給できないケースも少なくありません。
病気やケガで休業せざるを得ない状況は、誰にでも起こり得ます。いざというときに慌てないためにも、傷病手当金の支給条件ともらえないケースを事前に理解し、適切な準備を進めておきましょう。
